その他疾患の認知行動療法column

PTSD(心的外傷後ストレス障害)

トラウマに悩まされるPTSD

　事件や事故に強いショックを受けた人が、それ以来トラウマを抱いて、つらく恐ろしい記憶を繰り返す状態をPTSD（心的外傷後ストレス障害）といいます。この不安障害も、認知行動療法によって、トラウマを全体的にとらえなおすことによって、症状を軽減することができます。

トラウマとは、事件や事故、また災害などによって生じた精神的外傷のことで、後遺症として残るような心理的なショックや体験が特徴です。自分の心身の外にあるものから受けたダメージが、トラウマとなって症状を引き起こすもので、独特なメカニズムから生じる不安障害です。ふとしたことで、事件や事故のことを生々しく思い出し恐怖を感じますが、このトラウマを、実態よりももっとひどいものだとネガティブに考え、いまなお恐怖が続いていると感じます。

このPTSDには、事件や事故のことをありありと思い出す「再体験」、不安が消えずつねに緊張する「過覚醒」、恐い場面を過剰に避けたがる「回避」の三つの症状があります。こうした症状から、不安、恐怖、罪悪感、恥ずかしさなどを強く感じ、加害者よりも自分を責める気持ちが強くなります。何ごとにも警戒して、以前と同じように活動ができなくなり、日常生活にも支障をきたします。トラウマは、自分をこんなふうにしてしまった恐ろしいものだと感じ、もう立ち直れないと感じるようになります。

記憶を再構成する

　PTSDの治療では、記憶の再構成を行います。過去の記憶を思い出すのは辛いことですが、それは「あくまでも記憶にすぎないので、恐れることはない」と考えられるように認知を修正することから始めます。事件や事故の記憶をさけるのではなく、できるだけ詳細を思い起こします。バラバラになっていた記憶をつなぎ合わせ、記憶のアップデートを繰り返すことによって、出来事の詳細が見えてきて、ホットスポットが明確になってきます。

悪夢やフラッシュバックとして再体験し、トラウマ記憶の中でもっとも辛く苦しい部分である「ホットスポット」が、記憶全体のなかでどのような位置にあるかを把握すると、記憶が整理できて、気持ちも整理されます。事件や事故は不可抗力であって、自分の責任ではないと理解できるようになり、記憶を再構成することができるのです。

持続エクスポージャー（PE）

　認知の再構成と同時に、行動治療が重要になってきます。その最も有効な治療法とされているのが「持続エクスポージャー」で、これは以下のような理論モデルから成り立っています。つまり、PTSDのトラウマ記憶が、自然に治癒しないのは、その記憶に対する恐怖のあまり、事件や事故などの出来事や状況、記憶に対して回避しているからで、それを回避することによって、ますます恐怖の記憶が維持され、悪化していくというものです。したがって、それらの状況や出来事、記憶にわざと触れていくことが、最終的に処理可能な普通の記憶のように自然治癒していくのです。

持続エクスポージャーでは、事件や事故の記憶を、最初から最後まで順を追って話し続けます。感情を抑え過ぎないように、また流されないようにして、繰り返し語り続けます。そのうちに、記憶を怖がる必要はないということがわかってきて、自信がついてきます。記憶がよみがえるからといって、ニュースや新聞を見ないとか、事件や事故の現場に行かない、などといった回避行動はしないようにします。不安に立ち向かうことが重要なのです。持続エクスポージャーの第一回目のセッションでは、患者さんにおいては不安と恐怖と絶望感でいっぱいですが、数回のセッションを経れば、出来事は出来事として消化されてきます。もちろん嫌な出来事であるとの認識はありますが、激しい苦痛や感情の起伏はなくなってきます。

トラウマ記憶を思い出すのは非常につらく、目をそむけたくなります。しかし、目をそむけ続けると、結局、心の傷は治癒せず、いつまでも生活に支障をきたすことになります。つらい記憶を整理して正確にとらえ、過度の不安を解消するために認知行動療法が活用されるのです。最初のセッションは45分ぐらい、2回目のセッションは40分くらいかかります。セッションの内容はテープに録音して、ホームワークとして毎日家で聞くようにします。次回のセッションの初めに、何回聞いたか確認します。このようなセッションを通常9回ぐらい行います。患者さんの症状や状況にあわせて、セッションの回数や内容は異なることもあります。この治療法は、症状を消し去るのではなく、軽くするための方法なのです。

摂食障害

体型や体重に対して歪んだ価値観

　神経性過食症においても、認知行動療法は有効性を実証しており、世界的にも汎用されています。また、薬物療法と組み合わせたときは、最も効果があがるともいわれています。一般に摂食障害の患者さんは、低い自己評価によって、体型や体重に関して、過剰な関心や歪んだ信念、また価値観（認知の歪み）をもっています。この歪んだ考え方が、「肥満恐怖」や「やせ願望」となって、その結果、極端なダイエット、自己誘発性嘔吐、下剤や利尿剤の乱用につながっています。過食は、極端な食事制限の反動として生じていると考えられます。

したがって、体型や体重に関する過剰な関心や、また歪んだ信念や価値観の修正を行うことが、摂食行動異常を改善するうえで有効な方法といえます。この認知行動療法は、個人精神療法のかたちで、患者さんと治療者の対話形式で進められ、過去を問わず、これからの患者さんの認知の変化、および行動の変化に焦点があてられた治療が行われます。

摂食障害における認知行動療法は、治療構造が3段階からなっています。第1段階は「過食や嘔吐などの摂食行動異常の正常化を目標として、1週間に2～3回の面接を4週間行う」、第2段階は「体型や体重に関する歪んだ信念や価値観（認知の歪み）を改めることを目標とし、1週間に1回、8週間行われる」、第3段階は「これらの変化を持続し、強化することを目標として、2週間に1回、6週間にわたり施行する」となっています。

この治療を成功させるためには、患者さんと治療者が、摂食行動異常にうちかって正常な食生活を回復するという目標を、ともに共有することです。治療者は、患者さんが自分自身を変えていこうとする努力に対して、情報を伝え、提案し、指示を与えながら、くじけそうになる患者さんを常に励まし、勇気づける必要があります。そのためには、患者さんと治療者との間には、信頼を基盤とした治療関係が必須となります。3段階の治療手順については以下に述べますが、これはあくまでも原則であって、それぞれの患者さんの状態や治療者の方針に合わせて変える必要があります。

第1段階の治療

　第1段階の治療目標は、良好な治療関係の確立と、過食・自己誘発性嘔吐・下剤の乱用などの摂食行動異常の改善などが中心となります。面接は1週間に2～3回を4週間にわたって行うのが原則としてありますが、1週間に1回を1～3カ月間にわたって行うなど、患者さんの状態に応じて施行します。

【第1段階の治療目標】

1. 患者さんと治療者間の良好な関係の確立。
2. 過食・嘔吐・下剤の乱用の中止。
3. 過食・嘔吐・下剤の乱用に伴う身体合併症について学ぶ。
4. 体重調整における嘔吐や下剤乱用の無効性について学ぶ。
5. 規則正しい食生活の導入。
6. 1週1回の体重測定の実施。
7. 過食や嘔吐の意味について学ぶ。
8. 家族や友達の協力を得る。

1回目の面接

　治療者は、患者さんの病歴や今の症状や徴候を聞き、摂食行動異常や精神病理についても評価します。病気についての説明、および認知行動療法についても理解できるように説明します。また、治った状態とはどういう状態なのかについても話します。治療は対話形式で進められ、具体的な問題を双方が協力して解決していくというスタイルをとります。面接終了時に達成可能な課題をだし、それが達成できたら最大限評価します。たとえば、週に1回過食をしない日をつくろうという課題をだして、それが達成できたら、その努力を褒めて激励します。認知行動療法は、患者さんが治療に主体的に参加し、努力に応じて成果が得られるということを実感することが重要です。全力を傾注すれば、必ず症状は改善するという保証をしてあげるのも治療者の役割です。

食行動においては、自己観察記録としての「食生活日誌」（シート）を患者さんに渡し、記載の仕方を教えたうえで、これに毎日食事の直後に記録してもらいます。記入することで、患者さんは自分の食行動の実際を知ることができ、問題が明確になって、克服していくための手がかりとなります。また、体重測定は、週1回行うことを約束します。体重が気になって1日に何回も測定したり、逆に体重が増えていることへの恐怖を感じたりして、測定を拒否する患者さんもいます。体重測定に対する態度によって、体重に対する過剰な関心や肥満恐怖の程度を知ることができます。

2回目の面接

　患者さんが記録した食生活日誌を、患者さんと一緒に吟味します。昼食をしなかった理由や、過食をしたときの状況などについて、患者さんに詳しく話してもらい、現在の食行動について十分に知ってもらいます。またこの記録が、後日記入したものではなくて、食事の直後に正確に書かれたものであることを確認します。食後に正確に記載したものであれば、褒めてあげます。

3～5回目の面接

　摂食（過食）に対するコントロールを再獲得するための行動戦略を患者さんに伝えます。前回の面接終了時にだした課題が、どの程度実施できたかを、食生活日誌の記録を見ながら検討します。たとえば、3回の食事を規則正しくとり、過食を1日2回から1回に減らす、といった課題に対して評価します。そして、1週間に1日でも達成できていれば賞賛してあげます。この積み重ねが、患者さんの無能力感の改善や、自尊心を高めることにつながっていきます。

また、患者さん自身における課題達成度の評価も大事な点です。毎日の自分の課題達成度を10点満点で評価します。これは、「全か無か」の考え方の修正にもつながります。患者さんの多くは、1回過食したら2回も3回も同じだと考える傾向があります。1回過食を減らしたら、その分だけ身体に良い結果をもたらし、経費面でも節約できて過食節約貯金ができるなどのメリットを知ってもらいます。一つの課題が達成できたら、次の達成可能な課題を患者さんと治療者で決めます。目標を高くし過ぎると失敗するので、必ず達成可能な課題を設定します。そして、次の項目についても確認しておきます。

1. 体重：目標体重は標準体重の85％以上にし、極端なダイエットをしないで維持できる範囲にします。ダイエットや飢餓や低体重が、過食の引き金になることを理解することです。過食がある程度コントロールできるまで、維持する体重範囲は決めないでおきます。
2. 過食や排泄行動に拠る身体合併症：パンフレットなどを用いてよく説明し、理解してもらいます。
3. 体重調整としての排出行動の無効性：嘔吐しても、食べたものは全て出せません。嘔吐と下痢、また利尿剤の使用は、体の水分を減らすだけで、脂肪を減らすことにはなりません。嘔吐で過食の分を帳消しするという考えが、過食しては嘔吐、嘔吐しては過食という悪循環を生むのです。

【日常の食生活の注意点】

1. 1日3回の食事を、決まった時刻にきちんと食べる。
2. 穀物やパン（菓子パンは不可）など、炭水化物を必ず食べる。
3. お腹が空いた状態で、買い物に行かない。
4. 過食しそうな食べ物を、日頃から家に置かない。また買わない。
5. 食事は1人で食べないようにする。また、1人で部屋に閉じこもって食べないようにする。
6. 1回の食事に必要な量だけ料理する。
7. 料理は小さな皿に盛って食べ、決して大盛りにして食べない。
8. 食事の10～30分前に、コップ1～2杯の水をゆっくり飲み、空腹感をまぎらわす。
9. 食べ物はよく噛みながらゆっくり食べ、20分以内に食事を終わらせないようにする。
10. 食事のあと、嘔吐をしない。また下剤を使わないようにする。
11. 体重を毎日測らないようにする。
12. 過食する時間をとらないために、週末と夜の計画を立てる。

【過食しそうな時の対策】

1. 何か酸っぱいものを口の中に入れる。
2. フルーツを、ゆっくり時間をかけて食べる。
3. 製氷皿にジュースを凍らせておき、それをゆっくりなめる。
4. 角氷をなめる。
5. 歯をゆっくり磨く。
6. チューインガムを噛む。
7. 散歩したり、運動したりする。
8. 新聞や雑誌を読む。
9. テレビやビデオを観たり、音楽を聞く。
10. 指の爪を磨く。
11. 友達と10分間だけ電話をする。
12. 風呂に入るか、温かいシャワーを浴びる。
13. 手紙や日記を書く。
    
    

6～8回目の面接

　食生活日誌を見ながら、患者さんの摂食行動や、日々の課題の達成具合を詳細に検討します。出来ていないことがあれば、そのことについて十分議論し、新しい戦略を考えます。日々の成功については、小さなことでも褒めてあげ、患者さん自身も褒められるように努力します。失敗から学んで、つぎの成功にむすびつけるようにします。また、患者さんとその家族が一緒になって、治療者と面接することも必要です。治療内容を家族の人にも知ってもらうことで、秘密や欺きへの罪の意識を減少させることにもなり、食生活改善に向かって努力している患者さんにとって、よい環境づくりにもなります。しかし、家族が過度に巻き込まれないように注意し、あくまでも患者さん自らが変わることが大切なことです。

第2段階の治療

　第2段階の治療目標は、認知の修正が中心になります。治療は、週1回で8週間にわたって実施するのが一般的な基本ですが、1～2週に1回、2～6カ月かけて実施するケースもあり、患者さんの状況や治療者の判断で、アレンジすることは可能です。

【第2段階の治療目標】

1. 規則正しい食生活の維持。
2. 摂食制限の減少。
3. 過食が起きそうな状況の把握と、そのような状況の減少と対処。
4. 摂食行動異常を維持させている思考・信念・価値観の同定と改変。
5. 身体像の歪み、身体像の蔑視の改善。
6. 治療終結への準備。

9回目の面接

　通院回数を減らすと、摂食行動が少し悪化する患者さんがいますが、この場合、第1段階の治療をさらに継続して行います。第1段階の治療目標が達成できてから、第2段階の治療に入るようにします。

10～14回目の面接

　ここでは、規則正しい食生活を維持し、摂食制限の回数を減らしていきます。ただし、摂食制限するとその反動として過食が生じ、さらに摂食制限するといった悪循環が起きることについても、十分に患者さんに説明します。摂食制限のやり方には、1日の食事の回数を減らす方法と、太ると思われる食物については食べない方法の二つがあります。また、中にはカロリーが不明な食物は食べない、組成が明らかでないと食べない、家でしか食べない、といった患者さんもいます。このような摂食行動は中止して、どんな状況下であっても、いろいろな食物を自由に食べられることが、治療上の目標でもあります。これを食べると太るという特定の食物もあるので、そういう場合は、食物に順位をつけて、下位の抵抗の少ない食品から食べる練習をして、徐々に抵抗が多いものを食べられるようにしていく方法もあります。

《問題解決訓練》

過食は、不愉快なことが起きたり、抑うつ気分になったりすることが引き金になっているようです。この過食になるような状況や契機を明らかにし、これに対処する技能を高めることが必要になります。これには「問題解決訓練」が有効です。方法は以下の要領で行います。

 

1. 問題を具体的な形で明確化します。問題が単独ではなく、いくつか複数ある場合は、それぞれ個々に分けます。
2. 問題に対して、解決法をできるだけ多く列挙します。
3. それぞれの解決法について、その実行可能性、また現実性について検討します。
4. いくつかの解決法の中から、最上の方法を選びます。
5. それを実行する際の必要な手順を検討し、心のなかでそれを練習します。　
6. 解決法を実行します。
7. 実行した全経過を10点満点で評価します。

　日常生活の中で、問題解決法をできるだけ多く用い、繰り返し練習をすると技能が高められ、困難な問題に直面しても解決できるようになります。そして、以前過食に導いた出来事が起きても、過食しないで済むことができます。また、「全か無か」の両極思考も改まっていきます。

《認知再構成法》

認知再構成法は、体型や体重に対して歪んだ信念や価値観（肥満恐怖、やせ願望、やせていることは美しい、など）、および摂食障害を持続させている思考・信念・信条（完全主義的傾向・2分割思考、など）を明らかにして、これを変えていくことにあります。そこで、この歪んだ自動思考の同定とその吟味について、また歪んだ信念や価値観の把握とその吟味について、少し詳しくみてみることにします。

1. ＜歪んだ自動思考を同定する＞

まず、患者さんの歪んだ自動思考を引き出して同定します。日常生活で、「過食したい衝動に駆られたとき」「食事を抜こうと思ったとき」「体重を測定しようとしたとき」「容姿について何か言われたとき」に生じた考えを記録してもらいます。そして患者さんに、その時どのように感じたか、思ったかについても尋ねます。また、患者さんが避けている食べ物を与えられたり、体重測定を求められたりしたとき、どのような考えが頭に浮かぶかについても尋ねます。こうして患者さんの自動思考を引き出していきます。摂食障害の患者さんによくみられる自動思考には、「一度食べ出すと止まらない」「食べ物に対する自制心を失っている」「どうでもよいと諦める」「すぐに吐いてしまわないと太る」といった他に、「私は太っている」「体重を減らさなければならない」「ダイエットしなければ」「また同じことをしてしまった」「明日から過食をやめよう」など、多くの自動思考が認められます。

2. ＜歪んだ自動思考を吟味する＞

• (1)その自動思考の意味を明確化します。たとえば「私が太っている」というのは、体重が重いことなのか、自分の目からみて太っていることなのか、他人の目からみて太っていることなのか、意味を明らかにします。
• (2)その自動思考の妥当性を支持している根拠は何か考えてみます。たとえば、体重が少し増加して肥満したと考えるとき、過去に体重が増加して肥満になったことがあったことなどです。
• (3)その自動思考の妥当性を疑わせる根拠を考えてみます。体重が少し増えたのを太っていると思うとき、実際は少し増えただけで肥満ではない、ということがその反証となります。この中で、患者さんの2分割思考、選択的抽出、過度の一般化などの認知の歪みが明らかになります。
• (4)自動思考に代わる現実的妥当な結論を得ます。実際の場面で、今までの経過により得られた結論が、有効に機能することを確認します。

3. ＜歪んだ信念や価値観を把握する＞

体型や体重に関する歪んだ信念や価値観が、患者の行動に影響を与えています。その例を以下にあげてみます。

• ・「私はやせねばならない」という価値観には、「やせは美と成功、幸福」を意味しています。
• ・「太るのは避けねばならない」という価値観は、「太ることは失敗、醜い、不幸」を意味しています。
• ・「わがまま」という価値観は、「弱さ、悪い」ことを意味しています。
• ・「セルフコントロール」という信念は、「強さ、鍛錬、良い」ことを意味しています。
• ・「完全に成功しなければ」という考えは、「まったくの失敗である」ということを意味しています。

4. ＜歪んだ信念や価値観を吟味する＞

• ・歪んだ信念や価値観の意味を明確化します。
• ・歪んだ信念や価値観の妥当性を支持している事実と論拠を整理します。
• ・歪んだ信念や価値観の妥当性を疑わせる事実と論拠を同定します。
• ・これらをもっているときの有益性を認識します。
• ・これらをもっているときの不利益性を認識します。
• ・歪んだ信念や価値観の生じている源を明確にします。
• ・結論を引き出します。たとえば、体型や体重によって人は評価されてはいけないし、またセルフコントロールはある程度望ましいが、これを全てに要求することは問題であるなどです。

15～16回目の面接

　前回の面接を継続しながら、治療が終わりに近づいていることも知らせます。また、患者さんがこの治療について感じていることを話してもらいす。喜ぶ患者さんもいれば、不安に思う患者さんもいます。しかし治療者は、これは患者さんが独り立ちするためのプロセスであることを伝えます。