| 1．1日のうちでどれくらいの時間、強迫的な考えが起こりますか？ |
| なし (0点) | |
| １日に１時間以内 (1点) | |
| １日に1-３時間以下 (2点) | |
| １日に３-８時間以下 (3点) | |
| １日に８時間以上 (4点) | |
| 2．あなたの強迫的な考えは社交的な活動や仕事の能力をどれくらい障害していますか？ |
| 障害なし (0点) | |
| 軽度：社交的な活動や職業活動は少し妨害されているが、全体としては障害されていない (1点) | |
| 中等度：社交的な活動や職業活動は明らかに障害されているが、なんとか対処している (2点) | |
| 重度：社交的な活動や職業的な活動が著しく障害されている (3点) | |
| 極度：障害のため何もできない (4点) | |
| 3．強迫的な考えはどれくらいの苦痛を生じますか？ |
| まったくなし (0点) | |
| 軽度：めったに生じない・あまり苦痛でない (1点) | |
| 中等度：しばしば生じて苦痛であるが、なんとか対処できる (2点) | |
| 重度：頻回に生じ、非常に苦痛である (3点) | |
| 極度：苦痛のために何もできない (4点) | |
| 4．何回くらい強迫観念を無視し、頭の中を自然に通り過ぎさせようとしますか？ |
| 常に (0点) | |
| たいていのとき無視する (1点) | |
| 無視しようと多少努力する (2点) | |
| めったに無視しない (3点) | |
| けっして無視しない (4点) | |
| 5．うまく強迫観念を無視できますか？ |
| いつもできる (0点) | |
| 通常はできる (1点) | |
| 時々できる (2点) | |
| ほとんどできない (3点) | |
| 全くできない (4点) | |
| 6．強迫行為に用いる時間はどれくらいですか？ |
| なし (0点) | |
| １日に１時間以内 (1点) | |
| １日に1-３時間以下 (2点) | |
| １日に３-８時間以下 (3点) | |
| １日に８時間以上 (4点) | |
| 7．強迫行為は社交的な活動や仕事をどれだけ妨害していますか？ |
| 全くない (0点) | |
| 軽度：少しだけ妨害しているが、全体の生活は損なわれていない (1点) | |
| 中等度：明らかに妨害されているが何とか対処している (2点) | |
| 重度：著しい妨害 (3点) | |
| 極度：妨害され何もできない (4点) | |
| 8．強迫行為を行うのを邪魔されたら、どのように感じますか？不安の程度はどれくらいですか？ |
| 全くない (0点) | |
| 軽度：ほんの少し (1点) | |
| 中等度：不安は高まるが何とか対処できる (2点) | |
| 重度：不安は非常に強く、大きな障害になる (3点) | |
| 極度：不安のため何もできない (4点) | |
| 9．強迫行為に抵抗するために、どれくらいの努力をしていますか？ |
| いつも抵抗している (0点) | |
| たいていのときは抵抗 (1点) | |
| 少しは抵抗 (2点) | |
| ほとんどすべての強迫行為に参っている (3点) | |
| 全く抵抗せずに、むしろ進んで強迫行為を行っている (4点) | |
| 10．強迫行為をどの程度コントロールしていますか？ |
| 完全にコントロールしている (0点) | |
| いくらかの努力と意思で強迫行為や儀式をやめることができる (1点) | |
| 時には強迫行為をやめることができる (2点) | |
| 強迫行為を遅らせることはできるが、結局行う (3点) | |
| 強迫行為を遅らせることはできない (4点) | |