自律神経失調症診断 神経質度テスト 性別 - 選択 -男性女性 年齢 - 選択 -18～29歳30～39歳40～49歳50歳～ 1.よく病気をする はい(2点) いいえ(0点) 2.息切れしやすい はい(2点) いいえ(0点) 3.体が弱いのでいつも情けない思いをしている はい(2点) いいえ(0点) 4.よく吐き気がする はい(2点) いいえ(0点) 5.とても病弱である はい(2点) いいえ(0点) 6.病気がちでいつも損をしている はい(2点) いいえ(0点) 7.いつも胃や腸の調子が悪い はい(2点) いいえ(0点) 8.すぐ疲れてしまう はい(2点) いいえ(0点) 9.いつもどこか体の具合が悪い はい(2点) いいえ(0点) 10.自分の健康のことが気になってしかたがない はい(2点) いいえ(0点) Autonomic Dysfunction Scale(Ad) 11.よくめまいがする はい(1点) いいえ(0点) 12.動悸がして苦しくなることがよくある はい(1点) いいえ(0点) 13.のどが詰まる感じがよくする はい(1点) いいえ(0点) 14.手足が冷えたり顔や体が急に熱くなったりする はい(1点) いいえ(0点) 15.ときどき脈が乱れる はい(1点) いいえ(0点) 16.胸や心臓のところが痛むことがよくある はい(1点) いいえ(0点) 17.気が遠くなりそうになることがよくある はい(1点) いいえ(0点) 18.突然冷や汗が出ることがよくある はい(1点) いいえ(0点) 19.死んでしまうのではないかととても不安にな はい(1点) いいえ(0点) 20.息苦しくなることがよくある はい(1点) いいえ(0点) Depressiveness Scale(Dp) 21.いつも憂うつである はい(1点) いいえ(0点) 22.いつも気分が落ち着かない はい(1点) いいえ(0点) 23.いつもみじめな気持ちである はい(1点) いいえ(0点) 24.もっと違う境遇に生まれたかった はい(1点) いいえ(0点) 25.いっそ死んだほうがましだと思うことがある はい(1点) いいえ(0点) 26.自分の人生には希望がないように思える はい(1点) いいえ(0点) 27.いつも疲れた気持ちである はい(1点) いいえ(0点) 28.なにかにつけて自信がない はい(1点) いいえ(0点) 29.自分は不幸な人間だと思う はい(1点) いいえ(0点) 30.不満が多い はい(1点) いいえ(0点) Nervousness Scale(Ne) 31.とても神経質である はい(2点) いいえ(0点) 32.感情がとても傷つけられやすい はい(2点) いいえ(0点) 33.ちょっとしたことでもひどく驚く はい(2点) いいえ(0点) 34.とても心配性である はい(2点) いいえ(0点) 35.人のことがとても気になる はい(2点) いいえ(0点) 36.心配で物事を何度も確かめなおす はい(2点) いいえ(0点) 37.とても神経過敏である はい(2点) いいえ(0点) 38.すぐうろたえてしまう はい(2点) いいえ(0点) 39.ささいなことでもとても気になる はい(2点) いいえ(0点) 40.理由もなく不安になることがある はい(2点) いいえ(0点) Insomnia Scale(Is) 41.心配で眠れないことが度々ある はい(2点) いいえ(0点) 42.嫌な夢をよくみる はい(2点) いいえ(0点) 43.いつも眠りが浅い はい(2点) いいえ(0点) 44.寝付かれないで困る はい(2点) いいえ(0点) 45.眠ってもすぐ目をさます はい(2点) いいえ(0点) 46.いつも寝たりない感じである はい(2点) いいえ(0点) Total Score 0
