| ＊以下の各設問に対して、自分にあてはまると思う回答肢を選んでください。 |
| 1単位の目安は以下のとおりです。 |
日本酒1合＝2ドリンク
ビール大瓶1本＝2.5ドリンク
泡盛(25度) 1合＝3.6ドリンク
泡盛(30度) 1合＝4.3ドリンク
泡盛(35度) 1合＝5
ウイスキー水割りダブル1杯＝2ドリンク
焼酎お湯割り1杯＝1ドリンク
ワイングラス1杯＝1.5ドリンク
梅酒小コップ1杯＝1ドリンク |
| 1．どれぐらいの頻度でアルコール飲料をみますか ？ |
| 全く飲まない →[質問 9と 10 まで飛ぶ ] (0点) | |
| 月1回以下 (1点) | |
| 月2～4回 (2点) | |
| 週2～3回 (3点) | |
| 週4回以上 (4点) | |
| 2．飲酒時は1日平均して何ドリンク（何 単位 ）飲みますか ？ |
| 1-2ドリンク （0.5または1単位） （純アルコールで10－20g台） (0点) | |
| 3-4ドリンク（1.5または2単位） （純アルコールで30－40g台） (1点) | |
| 5-6ドリンク（2.5または3単位） （純アルコールで50－60g台） (2点) | |
| 7-9ドリンク（3.5か4か4.5単位） （純アルコールで70－90g台） (3点) | |
| 10ドリンク（5単位）以上 （純アルコールで100g以上） (4点) | |
| 3. どれぐらいの頻度で一に 3単位以上飲むことがありますか ？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| ※質問2と3の合計スコアが0の場合は質問9と10に進む |
| 4.飲み始めたら、飲むのを止められなくなったことが、過去1年でどれくらいの頻度ありますか？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回未満 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| 5．飲飲酒のせいで、通常あなたが行うことにってる事を行う事ができなかったことが、過去1年でどれくらいの頻度ありますか ？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回未満 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| 6.飲み過ぎた翌朝、アルコーを入れないと動けなかった、ということは過去1年でどれくらいの頻度ですか ？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回未満 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| 7．飲酒後に罪悪感・後ろめたさを感じたり、後悔をしたことが過去1年でどれくらいの頻度ありますか？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回未満 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| 8．飲酒翌朝に夕べの行動を思い出せなかったことが、過去 1年ででどれくらいの頻度ありますか？ |
| 1回もない (0点) | |
| 月1回未満 (1点) | |
| 毎月 (2点) | |
| 毎週 (3点) | |
| 毎日または、ほとんど毎日 (4点) | |
| 9．あなたの飲酒により、あなた自身や他人がケガをしたことありますか？ |
| ない (0点) | |
| ある、でも1年以上前に (2点) | |
| ある、過去1年以内に (4点) | |
| 10．親戚、友人医師または他の保健従事者が、あなたの飲酒について心配をしたり控えるようにとあなたに薦めたことはありますか？ |
| ない (0点) | |
| ある、でも1年以上前に (2点) | |
| ある、過去1年以内に (4点) | |