非定型うつ病(新型うつ病)の治療方法(薬物治療)-No.1

 

治療方法

非定型うつ病の治療は、基本的には「薬物療法」と「精神療法」で行われます。精神疾患の薬と効くと、中には体や脳に悪影響を与えるのではないか、一生飲み続けるのではないかと心配する人もいますが、心配することはありません。現在の薬物療法は、副作用も少なく、大きな効果も期待できますし、治れば薬を飲み続ける必要はありません。ただし、症状は治っても、再発を防ぐために、ある一定期間は服用を続ける場合はあります。また、従来型の定型うつ病に比べて、非定型うつ病の場合は、抗うつ薬が効きにくいという特徴がありますので、症状の強さや種類によっては、薬物療法と精神療法を併用したり、使い分けたりします。患者によっては、薬物療法よりも精神療法を用いた方が治療効果をあげる場合もあります。 治療を始めるとき、一般的には、症状が強く出ている急性期には薬物療法を中心に行い、ある程度症状が落ち着いてきたころから、精神療法を併用して、精神療法の比重を高めていきます。あくまでも、患者の症状や状態に合わせて、薬物療法と精神療法のよいところを活用していくと、より治療効果を高めることができます。この薬物療法と精神療法に加えて大事なことは、生活指導です。とかく非定型うつ病の人は生活のリズムが乱れている場合が多いので、それを整えてあげることも、治療効果をあげるうえで大事なポイントになります。

薬物治療

非定型うつ病は、脳内の神経伝達物質の働きが低下したり、アンバランスになっていることが原因しているものと考えられるため、この神経伝達物質の変調を薬によって調整したり、改善していくというのが薬物療法の狙いです。基本となる薬物は「抗うつ薬」が主に使われますが、このほか「抗不安薬」「抗精神病薬」「気分安定薬」なども処方されます。もともと、非定型うつ病は、モノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)が劇的に効くうつ病のグループがあることから、非定型うつ病の存在が知られるきっかけとなりました。このMAOIは、ドーパミン、セロトニン、ノルアドレナリンなどのモノアミン系神経伝達物質の代謝を阻害するために、うつ状態を改善し、非定型うつ病にもっとも効果がある薬とされていますが、残念ながら現在日本ではこのMAOIの使用は認められていません。理由は、MAOIは、モノアミンの前駆物質であるチラミンを含む食品(例えばチョコレート、ワイン、チーズ、ソーセージなど)と一緒に摂ると、高血圧を引き起こす危険性があるほか、肝障害も起こしやすいといわれています。また、三環軽抗うつ薬やSSRIとの併用も禁じられています。

抗うつ薬

現在、日本で使用が認められている抗うつ薬には、「三環系抗うつ薬」SSRI」「SNRI」「NaSSA」「二環系抗うつ薬(トラゾドン)」「四環系抗うつ薬」などがあります。
【薬品名】 【商品名】
〈三環系抗うつ薬〉
イミプラミン トフラニール
クロミプラミン アナフラニール
アミトリプチリン トリプタノール
ノルトリプチリン ノリトレン
アモキサピン アモキサン
〈SSRI〉
フルボキサミン ルボックス、デプロメール
パロキセチン パキシル
セルトラリン ジェイゾロフト
エスシタロプラム レクサプロ
〈SNRI〉
ミルナシプラン トレドミン
デユロキセチン サインバルタ
ベンラファキシン エフェクサー
〈NaSSA〉
ミルタザピン レメロン、リフレックス
〈セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節〉
ボルチオキセチン トリンテリックス
 
三環系抗うつ薬
三環系抗うつ薬は1957年に開発され、薬の構造式に3つの環があることからこの名が付けられました。この三環系抗うつ薬は、中枢神経でセロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを阻害して、うつ症状を改善する働きがあります。いくつかある抗うつ薬の中で、もっとも古い薬で「イミプラミン」がありますが、現在、この薬より強い抗うつ作用をもつ抗うつ薬は、日本では「アナフラニル」しかありません。非定型うつ病においても、MAOIに比べれば劣りますが、日本で使用できる抗うつ薬の中では、もっとも高い効果を示す薬です。非定型うつ病の症状である眠気や疲労を、改善する効果をもっています。比較的安全で、手軽に使える薬です。副作用としては、口の渇き、かすみ目、便秘、頻脈、記憶力の低下、手の震え、立ちくらみ、吐き気、頭痛、性機能障害などがあります。大量に服用すると、心機能を低下させる恐れがあります。 三環系抗うつ薬は、セロトニンやノルアドレナリンの働きを高めますが、同時にアセチルコリンの働きを抑制するために、口の渇きや動悸、便秘、排尿障害などの副作用があります。三環系抗うつ薬を服用して、効果が出るまで1~2週間はかかりますが、逆に副作用は服用してすぐに出るのが欠点です。しかし、うつ病の改善率が60~70%と高いことから、現在も治療薬として用いられているのです。また三環系抗うつ薬は、うつ病だけでなく、パニック発作を抑える効果にも優れています。
SSRI (選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
セロトニンは、食欲や性欲や睡眠など、本能に直接かかわる物質で、覚醒や興奮に関与するノルアドレナリンやドーパミンをコントロールし、精神を安定させる働きがあります。したがって、セロトニンの量が減少すると、イライラや不安になったり、睡眠障害を起こしたり、衝動的で攻撃的になったり、自殺や自傷行為などを起こしやすくなります。SSRIは、セロトニンが神経細胞から放出されたあと、元の細胞に再取り込みするのを防ぐため、セロトニンの量を増やすことになります。しかも、セロトニンだけに選択的に働くため、ほかの神経伝達物質であるアセチルコリンには作用しないため、抗コリン作用による副作用(口の渇き、かすみ目、便秘、動悸、排尿障害など)が少なく、しかも依存性もありません。少ない副作用というのは、服用の初期に吐き気、嘔吐、ふらつき、めまい、眠気などの症状が現れることもありますが、様子をみながら徐々に薬の量を増やしていけば、それほど心配はいりません。 非定型うつ病に対しては、てきめんに効くという程ではありませんが、非定型うつ病の人は不安障害を併発していることが多く、SSRIはこの不安障害によく効くために積極的に使用され、基礎薬としての効果がある薬です。ただし、効果が現れるまでに2~4週間、人によっては8~12週間もかかるため、不安を和らげる場合には即効性のある抗不安薬を併用することもあります。
SNRI (選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)
1999年に認可された抗うつ薬で、SSRIと同じように、抗コリン作用による副作用も少なく、依存性もないために広く使われている薬です。また、SSRIよりも意欲を高める効果も期待されています。
NaSSA (ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬)
NaSSAは、従来の抗うつ薬とは区別され、その特徴的な作用メカニズムから「ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬」と呼ばれています。一般名は「ミルタザピン」(商品名:レメロン、リフレックス)の名で知られ、1994年にオランダで発売されて以来、現在世界の90カ国以上で使用されており、日本では2009年9月から使用が認可されました。この薬の作用機序は、これまで日本にはなかったもので、中枢神経のシナプス前α2-自己受容体とヘテロ受容体に対して阻害作用を示し、中枢神経のノルアドレナリンおよびセロトニン(5-HT)の神経伝達物質を増強します。また、セロトニン5-HT受容体のうち、5-HT2受容体と5-HT3受容体を阻害する作用があるため、抗うつ作用に関連する5-HT1受容体のみを選択的に活性化することができます。ノルアドレナリンが増加することによって意欲を高め、セロトニンが増加することで不安感をやわらげ、気分を楽にする作用があります。 ミルタザピンは、うつ病やうつ状態の治療に用いられ、憂うつ気分をやわらげて意欲を高める薬です。気分が晴れずに落ち込んだり、悲観的になったり、やる気が出ない、集中できない、眠れないなどのうつ状態の症状を改善し、気分を前向きにするのを助けます。また、不安や緊張した気分をほぐして、気持ちを楽にします。うつ病患者を対象としたミルタザピンの日本での臨床試験があります。プラセボ(偽薬)を飲む患者さんと、実薬(ミルタザピン)を飲む患者さんに分け、その効果を比較したところ、実薬を飲んだ患者さんの方が症状の改善効果が高いことがわかりました。服用1週目から有意に高い改善効果が示され、さらに長期服用試験では、1年間にわたって抗うつ効果が維持されることが確認されています。こうしたプラセボ対照比較試験で、抗うつ薬の有効性が認められたのは日本で初めてで、その結果、従来薬と比べて効果発現までの時間が短く、持続的な効果が得られる抗うつ薬として期待されています。 このミルタザピンは、化学構造的にみると、古くからあるミアンセリン(テトラミド)を一部改良した4環系抗うつ薬で、ノルアドレナリン遊離促進などの作用があることや、効果発現が早く、眠気の副作用が出やすい点などは4環系に見られる特徴です。用法は、通常成人の場合、1日15mgを初期用量とし、15~30mgを1日1回就寝前に経口服用します。なお、年齢や症状に応じて1日45mgを超えない範囲で適宜増減しますが、増量は1週間以上の間隔をあけて1日用量として15mgずつ行います。よく効いてくるまでに、1週間以上かかることがありますので、医師の指示どおりに服用します。また、急に飲むのを中止すると、反動(離脱症状・退薬症候群)で症状が悪化したり、吐き気や頭痛、倦怠感などの症状が出たりすることもありますので、中止する際は、医師の判断に従って徐々に減量しなければなりません。 副作用で一番多いのは眠気で、約50%の人に現れ、次に多いのが口の渇きで約21%、そのほか倦怠感、便秘、めまい、頭痛、動悸、手のふるえや体重増加なども時々みられます。また、まれにいらだち、けいれん、不安、錯乱、発熱、下痢、血圧上昇、頻脈、自律神経不安症などを起こすこともあります。もし普段とは異なる不安感や焦燥感、イライラ感、気持の高ぶり、悪い衝動にかられるなど、精神的な変調を感じたら、医師に相談して指示を仰ぎます。特異な副作用として「セロトニン症候群」を起こすことがありますので、何か普段と違っておかしいなと感じたら、早めに医師と連絡をとることが大切です。
セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節
セロトニン再取り込み阻害作用によりセロトニン濃度を上昇させるとともに、5-HT1A受容体アゴニスト作用、5-HT1B受容体へのパーシャルアゴニスト作用、5-HT3、5-HT7、5-HT1D受容体へのアンタゴニスト作用といった、セロトニン受容体調節によって複数のモノアミン(セロトニン、ノルアドレナリン、ドパミン、アセチルコリン、ヒスタミン)の遊離促進作用を発揮することで、非定型うつ病を改善します。
モノアミン酸化酵素可逆的阻害剤(MAO-A・RIMA)
アメリカ・日本では認可されていないが、カナダ・イギリス・オーストラリアでは認可され使用されています。チラミンによる影響を受けにくく血圧上昇は軽度で、性機能障害はSSRIに比較して少ないですが、国内未承認であるため処方薬として使用できません。
セロトニン1Aアゴニスト
セロトニン1Aアゴニストとして用いられている薬にはセディール錠(一般名:タンドスピロンクエン酸塩・海外ではブスピロン)があります。アゴニストというのは、受容体に結合して神経伝達物質(ここではセロトニン)と同じ働きをする薬のことで、日本語では「作動薬」と呼ばれています。セディールの主な作用としては、脳内セロトニンの作用部位を特異的に刺激して、抗うつ作用や抗不安作用があるほか、心身症や神経症における不安や焦り、睡眠障害、恐怖感などの症状を改善します。アメリカにおいてはセロトニン1A作動薬が非定型うつ病に対して有効であることが報告されており、日本ではセロトニン1A作動薬はセディールのみです。1日60mgの併用で、非定型うつ病に対する抗うつ薬の増強効果が期待できます。 特徴としては、安全性が高く、依存性や相互作用はほとんどなく、効果発現までに時間がかかります。副作用としては肝障害が現れることもありますので、注意を要します。ときには、眠気、頭痛、ふらつき、動悸、頻脈、嚥下困難、発汗、吐き気、食欲不振、腹部膨満感、皮膚の発疹、かゆみなどがありますが、重篤な副作用ではありません。相互作用としては、カルシウム拮抗剤系降圧剤を飲んでいる人の場合、影響し合って、降圧剤の作用が増強されることがあります。また、興奮や発汗、発熱などの症状を伴うセロトニン症候群を来すことがあります。1日3回内服しますが、服用上の注意点としては、症状によって服用の量や飲み方も加減されますので注意が必要です。また、長期間服用したり、増量をしても良くならない場合は、それ以上効果が期待できませんので、漫然とした連用は避けるようにします。眠気やめまいなどが起こることがありますので、薬の服用中は危険な作業や車の運転などは避けるようにします。

抗不安薬

ベンゾジアゼピン系抗不安薬
非定型うつ病は、不安障害を併発することが多いため、抗不安薬がよく処方されます。抗不安薬は緩和精神安定剤ともいわれ、神経の興奮や不安を抑える神経伝達物質GABA(ギャバ)を活性化させて、不安や緊張、抑うつ気分を穏やかに改善する効果があります。抗不安薬には種類が多くあり、それぞれ特徴がありますが、非定型うつ病にはベンゾジアゼピン系抗不安薬が使われます。このベンゾジアゼピン系抗不安薬は、パニック発作にも効果を発揮するため、パニック障害を併発することが多い非定型うつ病の患者にはよく使われます。三環系抗うつ薬やSSRIは、効果が現れるまでに2~4週間と時間がかかるのに対し、ベンゾジアゼピン系抗不安薬は服用して早い段階で効果が現れるため、発現した症状をすぐに抑える薬として使用されます。主なベンゾジアゼピン系抗不安薬には、ロフラゼプ酸エチル、アルプラゾラム、ロラゼパム、フルトプラゼパムなどがあり、中でもロフラゼプ酸エチルとフルトプラゼパムは、長期作用性の薬で、効果が長く持続します。 ベンゾジアゼピン系抗不安薬の副作用としては、倦怠感、ふらつき、眠気、攻撃性、動作が鈍くなる、不器用になる、記憶力の低下、注意力の低下などがありますが、より問題なのは依存性が生じやすい点です。ベンゾジアゼピン系抗不安薬は、症状が改善したからといって、急に服用をやめると、離脱状態(禁断症状)が出たり、また再発しやすくなります。したがって、勝手に服用を中止せず、医師の指示のもとに、ゆっくり時間をかけて減薬していくことが大切です。

抗精神病薬

非定型うつ病は、時として激しい不安感や焦燥感に襲われ、興奮がなかなか治まらない時があります。このような症状が起きたときは、抗精神病薬が使われることがあります。抗精神病薬はメジャートランキライザーといわれ、幻覚や妄想を抑え、興奮を抑えるときなどに用いられる強力精神安定剤です。抗精神病薬には、ハロペリドールやオランザピンなどいろいろな種類があり、日本で使用されていて頻度の高い抗精神病薬にスルピリドなどもがあります。スルピリドは、少量で使用すると、抑うつ状態を改善する抗うつ薬の働きもあります。また消化器の働きを促し、食欲を亢進し、腹部の不快感の改善にも効果もある薬です。中には、眠気や疲労感をとって、意欲を引き出し、不安や抑うつ発作に効果をあげることもあります。副作用としては、血糖値を上昇させる作用があるため、糖尿病の人やその疑いのある人には使えません。

気分安定薬

非定型うつ病の特徴的な症状である激しい気分の変動やむら、また急激にわき起こる怒りなどがある場合、この気分安定薬を使用します。抗うつ薬と併用することで症状の改善が見られます。気分安定薬にはいくつかの薬がありますが、この中でバルプロ酸が最も効果的で広く使われています。もともとはてんかん薬でしたが、最近では双極性障害の治療にもよく使われます。また、パニック発作に対しても効果があります。副作用には、眠気やめまいなどがあります。
【薬品名】 【商品名】
バルプロ酸 デパケン
炭酸リチウム リーマス
カルバマゼピン デグレトール
ラモトリギン ラミクタール
 
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