はじめに
摂食障害は、大別して「神経性無食欲症」（Anorexia Nervosa）と「神経性大食症」（Bulimia Nervosa）の２つがあります。神経性無食欲症というのは、一般的に「拒食症」と呼ばれている疾患のことで、このほか「神経性食思不振症」「神経性食欲不振症」「思春期やせ症」とも言われます。また神経性大食症は、「過食症」と呼ばれている疾患のことで、ほかに「神経性過食症」「神経性多食症」「大食症」とも言われます。このように疾患名の表記が少しずつ違うのは、研究者や訳者によって日本語訳が異なるからです。拒食症や過食症は、マスコミ造語として広く一般に知られていますが、ここでは学術的専門用語としての神経性無食欲症と神経性大食症を主に使用していきたいと思います。
さて、神経性無食欲症というのは食べることを拒否する食行動をいい、他方神経性大食症は驚くほど大量に食べる食行動です。この一見正反対の食行動は、それぞれ別の病気のように思われますが、実はどちらの食行動も肥満に対する「不安や恐怖」、また「痩せ願望」という点では共通しており、根源は同じです。痩せたい、だから食べないという神経性無食欲症の多くは若い女性に発症し、極端に食べなくなるため、病的に痩せていきます。そして、病的に痩せているにもかかわらず、自分は痩せているとは思わない身体像（ボディ・イメージ）の障害を示します。するとますます体重増加への不安や恐怖が起こりますが、この状態が病気であるということへの認識はまったく無く、治療に対しても無関心で、周りから治療を促しても本人は強く抵抗します。この状態を放置しておいてよい訳はなく、進行するとさまざまな精神合併症を伴って、最悪の場合は極端な低栄養状態となって死にいたることもあります。
ただ、この神経性無食欲症が進行する過程で、食べないことへの反動として、大食したいという欲求が生じてきます。これが、神経性大食症です。自制困難となって、一定の時間にむちゃ食いをしたり、大量の食物を食べますが、それでも痩せたい願望が強く、食べたものを故意に嘔吐したり、下剤を乱用するようになります。そうかと思えば、翌日になって食べるのを極端に減らしたり、絶食したりして体重増加を防ごうとします。このように「食べないこと」（神経性無食欲症）と「食べ過ぎること」（神経性大食症）を繰り返すケースも多く見られます。この神経性無食欲症や神経性大食症は、まったく別の病気のように見えますが、別の形で症状が現れたに過ぎず、根源は同じ摂食行動異常であることに変わりはありません。
摂食障害が世界で初めて見られるようになったのは、17世紀のヨーロッパで、ロンドンの開業医であるモルトンが最初に医学的な記録を残しています。そして、19世紀になってからヴィクトリア女王の侍医ガルが、アノレキシア・ネルボーザ（Anorexia Nervosa＝神経性無食欲症）と命名しています。日本はそれよりも1世紀早く、18世紀に香川修徳が「不食病」として報告しています。近代に至って、日本では1960年頃から医学専門書に論文が発表されるようになり、患者さんもその頃から見られるようになって、以降どんどん患者さんの数も増え、今日に至っています。「摂食障害」（Eating Disorder）というと、単に食事ができない状態のように思えますが、実際は「食べない」「大量に食べる」という際立った正反対の特徴があることからすると、本当は「食行動障害」と呼んだほうが適当な表現かもしれません。現在日本では「摂食障害」という言葉が一般的に用いられるようになりました。
この摂食障害は、思春期の女性に圧倒的に多い病気です。かつてドイツでは、神経性無食欲症のことを「思春期痩せ症」と呼んでいました。発症の平均年齢も18歳前後ですので、これほど性差や年齢差がはっきりしている病気は少ないでしょう。しかし、患者さんが増えるに伴って、最近は小学生から主婦、男性、高齢者にも発症しており、年齢や性別の分布も以前よりは広がってきており、若い女性だけにある特有の病気ではなくなってきました。患者数も、ここ25年間で5倍に増えていますが、患者さんであっても治療を受けていない人も多くいて、統計に出てこない患者さんもかなりいることが推測されます。
摂食障害という疾患について、この後の項目で詳細に述べますが、ここでは、この病気の行動異常や症状、原因、合併症、治療などについて、概略を説明します。
神経性無食欲症の行動異常や症状
神経性無食欲症では、食行動の異常として食べる意志がなくなり、極端な偏食行動をとります。活動面では、じっとしていられない過活動状態になります。身体的な症状としては、低体重、無月経、低血圧、低体温、徐脈、産毛の密生などが現れます。また、精神症状としては、痩せ願望が強く、病気への自覚が乏しいのが特徴です。
神経性大食症の行動異常や症状
神経性大食症における食行動異常は、だらだら食い、隠れ食い、盗み食い、過食などがあり、排泄行動としては嘔吐、下剤、利尿剤の乱用などです。活動性では無気力になり、問題行動としては自殺行為、自殺企図、薬物乱用、万引き行為などが見られます。身体症状では体重が標準か肥満、月経は不順になり、むくみや過食後の微熱があります。また、精神症状では、痩せ願望を伴い、肥満恐怖や体形に対する認識に歪みがあり、病気への自覚はあります。
摂食障害の原因
摂食障害の原因は単純ではなく、社会的、文化的、心理的、生物学的な要因が複雑に絡み合って発症します。今日のように、飽食の時代にあって、肥満が増加してくると、その反面で痩せ願望や肥満嫌悪への意識が強くなり、痩せを賛美する風潮が蔓延して、極端なダイエットに走る人が増えてきたことです。また、女性の社会進出に伴うストレスの増大や、その人個人の性格や生育環境なども関与しています。さらに、自立への葛藤や低い自己評価、体重や体形への思い込み、人間関係からくるストレスなど、その人だけが抱える心理的な要因もあります。そして、脳の機能異常や遺伝的素因も複雑に絡み合って、摂食障害の発症要因となっています。
摂食障害（主に神経性無食欲症）の徴候や初期症状
- 極端な考えを持っている。
- なかなか食卓につこうとしない。
- 好き嫌いが急に増える。
- 野菜を好むようになる。
- 食べ物を小さく刻んだり、真ん中だけ食べたりする。
- 甘いものは全て悪いと思っている。
- いつも体重や食べ物の話しをする。
- 料理をつくって家族に食べさせるが、自分は食べない。
- 食事中によくトイレに行く。
- 食べ物を隠したり、捨てたりする。
- 体重を1日に何回も計測する。
- 気分屋になる。
- ダイエットに良いという薬を持っている。
摂食障害に伴う合併症
- ◇ 神経性無食欲症の合併症
- 脳の萎縮、失神、低身長、脱毛、聴覚過敏、味覚障害、産毛の密生、皮膚の乾燥、徐脈、貧血などの血液異常、肝臓・膵臓機能障害、無月経、性欲低下、手の冷え、寒がり、歩行困難（筋萎縮）など。
- ◇ 神経性大食症の合併症
- 頭痛、食道裂孔、唾液腺・耳下腺拡張、動悸、胃穿孔、胃けいれん、膵炎、低血糖、血性下痢、腹部膨満、月経異常、吐きだこなど。
- ◇ 共通の合併症
- けいれん、虫歯、低血圧、不整脈、腰痛、便秘、骨粗鬆症、むくみ、脱水など。
摂食障害の主な治療法
治療は、一般的に精神科や心療内科を受診しますが、身体症状によっては、内科や婦人科にかかることもあります。特効薬はなく、行動療法や精神療法などを組み合わせて治療します。主な治療法には、次のようなものがあります。
- ◇ 認知行動療法
- 体重や体形に対する歪んだ認識や価値観を修正していきます。
- ◇ 行動療法
- 行動を制限し、少しずつ目標を設定して、それをクリアする達成感をバネに食行動を改善していきます。
- ◇ 精神療法
- 支持的精神療法（患者さんの話を共感して聞き、支持したり励ましたりします）。集団療法（患者さん同士が語り合い、心を解放します）。家族療法（患者さんの家族に対して精神療法を行います）。
- ◇ 身体療法
- 薬物や点滴、輸液による治療を行います。
→認知行動療法の詳細についてはこちら
摂食障害は、周囲の人から見ると、「ただの痩せ過ぎ」とか「ただの食べ過ぎ」のように思えますが、この病気がやっかいなのは、この病気で悩む人自身が心の問題を隠し持っているということです。したがって、この病気を克服するためには、何よりも患者さん自身が自分を変えようという意志を強く持たない限り、なかなか回復は望めません。本人の積極的な取り組みと同時に、本人を取り巻く家族や周囲の人の理解や協力も必要になってきます。特に心理的なストレスや食生活の乱れが、摂食障害の引き金になりますので、悩みを抱え込まないようにすることや、規則正しい生活をすることが予防の上で重要なことです。
疫学的統計頻度
様々な摂食障害は、思春期と青年期の学生の4％以上にみられます。神経性無食欲症においては、思春期以前の女性や男性にもみられ、特にこの数十年は、以前に比べてかなり高い頻度で認められます。もっとも頻繁に発症する年齢は、10代半ばですが、20代初期にも高い確率でみられます。思春期の女子においては、約0.5～1％に神経性無食欲症が発症すると推定されています。また摂食障害は圧倒的に女性に多く発症し、男性の10～20倍の割合で発生しています。また、神経性無食欲症の症状がいくつかみられても、神経性無食欲症と診断されない若い女性は5％近くいると言われます。この疾患は、初期には上流階級者のなかに頻繁にみられていましたが、最近の調査では階級間の差はなくなってきています。先進国に多く発生していて、モデルやバレリーナなど、痩身を必要とする職業についている若い女性の頻度が特に高いと報告されています。
一方、神経性大食症は神経性無食欲症より発生率が高くなります。若い女性の1～3％に神経性大食症が起こると予想されています。神経性大食症は神経性無食欲症と同じように、男性よりも女性に際立って多く発生しています。また、神経性無食欲症の発症と比べて、神経性大食症は10歳代の後半、または20歳代の早い時期に発症することが多くなっています。女子大生の40％には、1回限りのむちゃ食いと排出などの一過性の神経性大食症の症状が報告されています。正常体重の女性にもしばしば神経性大食症が認められますが、この場合は過去に肥満の時期があったことが分かっています。
さて近年は、世界的にみても摂食障害が増加していることが多くの研究者の一致した見解です。かつて摂食障害は欧米の白人女性に多く、日本を含め西洋諸国以外の国では、きわめて少ないとされてきました。しかし、最近は日本をはじめ、アジア、アフリカ、中東、さらにアメリカ国内の黒人系・スペイン系・アジア系など少数民族においても摂食障害患者が増加してきています。摂食障害の疫学調査について、世界の状況を概観すると次のようになります。
アメリカやヨーロッパにおける疫学調査
摂食障害の有病率の高い国は、やはりイギリスとアメリカです。古くは、1976年にイギリス（ロンドン）の16～18歳の女子学生を対象にした調査では、100人に1人（1％）の割合で重い神経性無食欲症患者が見られました。また私立高の16歳未満の少女においても、200人に1人（0.5％）の割合で同様の疾患が見られました。アメリカにおいても、特に15～24歳の若い女性において神経性無食欲症の発症が急増しました。人口10万人対比で1960年と1976年を比較すると、なんと0.55人から3.26人と約6倍に増えていることが報告されています。DSM-Ⅲの診断基準が登場してからは、女子大生を対象とした疫学調査を行ったところ、1.0～4.2％が神経性無食欲症の既往があったと報告しています。これに対し、当時の日本はその10分の1以下の頻度であったことが推測されています。いずれにしても、イギリスやアメリカのほか、カナダや西ドイツ（当時）などの文明国においては、かなり以前から摂食障害の患者さんは多かったようです。
一方、スウェーデンの研究者による疫学調査の報告によると、30年間（1930～1960年）で130万人の人口のうち94人の神経性無食欲症の患者（女性）が入院したと報じており、これは1年間の平均患者で3.1人、発症頻度は10万人に対して0.24人と算出されています。この調査期間中においても発症頻度が著しく増加しており、最後の10年間においては、年間の平均患者数で5.8人、10万人対比では0.45と、双方の患者数が上昇していると報告されています。さらに別の研究者は、外来患者さんと入院患者さんを併せると神経性無食欲症の発症頻度が思春期の女性の150人に1人の割合にのぼったと報告しています。スウェーデンでは、思春期の女性にとって減食はごく一般的で、17～18歳でピークに達します。またスイスにおいては、10万人あたりの神経性無食欲症の発症率を、1956年から2年間、1963年から2年間、1973年から2年間の3つの期間を比較したところ、それぞれ0.38人、0.55人、1.21人へと増加していました。
神経性大食症においても、アメリカ、イギリス 、オーストラリアなどを中心に、数多くの大食症に関する疫学調査がなされています。ただし、神経性無食欲症や神経性大食症の有病率についての報告に、かなりのばらつきがあり、中には10倍以上の開きがあります。理由の一つは、多くの研究がEATやEDIのような自己記入質問表を用いた簡単な調査であったり、面接方式であったりするため、信頼性の点で問題があります。もう一つは、診断基準の問題です。代表的な診断基準の一つであるDSM-Ⅲの大食症の診断基準は、むちゃ食いの回数が規定されていないため、大食症ではない症例でも該当していたのに対し、DSM-Ⅲ-Rの診断基準では「少なくとも3カ月間に、最低1週間に平均2回以上のむちゃ食いのエピソード」と規定しているため、診断が厳格になっており、特に大食症の有病率が大きく異なってくるためです。
では、最近のアメリカやイギリスにおける摂食障害の有病率をみてみると、神経性無食欲症では若い女性の0.1～0.5％、生涯有病率は0.5～3.7％と報告されています。一方、神経性大食症では若い女性の1.5～3.8％で、生涯有病率は1.5％～4.2％と報告されています。2007年のアメリカの報告によると、18歳以上の一般人9,282人を対象にした面接調査によると、DSM-Ⅳの診断基準で神経性無食欲症の生涯有病率が女性で0.9％、神経性大食症が同じく1.5％、むちゃ食い生涯が同じく3.5％でした。男性ではそれぞれ0.3％、0.5％、2.0％でした。
次に、ヨーロッパ諸国における摂食障害の有病率をまとめた報告では、神経性無食欲症で0.3％、神経性大食症で1％という報告がされています。また1年間の発症率の頻度について、イギリスにおける患者さんでみると、神経性無食欲症は1988年に10万人に対して18.5人であったのが、2000年では20.1人とわずかに増加していました。しかし、神経性大食症の方は、1990年から1996年まで急増していて、1990年の約2.5倍となりましたが、その後減少に転じて2倍程度で推移しています。その内訳は、10代の若い女性の発症頻度が10万人に対して、36人から41人と高率です。スイスにおいては、1970年ころまで神経性無食欲症が急増していましたが、その後1995年までの頻度は、10万人に対して1.17～1.43人とほぼ横ばい状態で増加はしていないと報告されています。
アジア、アフリカ、中東における疫学調査
アフリカでは、1980年代に入ってから摂食障害の症例報告がされるようになりました。1981年、ナイジェリアでは22歳の黒人女性が、最初の妊娠中に神経性無食欲症を発症しました。その後6年経過して1例を報告しています。また1984年には、ジンバブエで20歳の黒人女性が1カ月で10kg以上の体重が減少し、神経性無食欲症の診断基準を満たした1例を報告しています。一方、神経性大食症では、1988年にナイジェリアの24歳の黒人女性が、大食後に腹痛を訴えて、嘔吐、罪の意識、自己嫌悪感にさいなまれた症例を報告しています。このほか、スーダンからも神経性無食欲症の症例が報告されています。
次に中東においては、1998年にアラブ首長国で神経性無食欲症の患者さんが初めて報告されています。オマーンでも神経性無食欲症の症例があります。最近ではこれらの国の高校や大学の女子学生に、痩せ願望や肥満恐怖が浸透し、アメリカやヨーロッパの女子学生と同じようにダイエットをする学生が増えていると言われます。そしてアジアにおいては、1972～1982年にかけて7例のシンガポール系中国人女性が神経性無食欲症を発症しています。シンガポールでは神経性無食欲症はまれで、その臨床像も欧米の症例と比べて軽症であると報告されています。1989年には、台湾系中国人において12例が報告されており、香港では神経性無食欲症が3例、神経性大食症が4例の報告があります。アジアでも若い一般女子学生の間で、痩せ願望や肥満恐怖が浸透し、ダイエットする学生が増えているといいます。
アジア、アフリカ、中東における摂食障害の疫学的研究も多く発表されています。1981年にはマレーシアにおいて精神科を受診した6万人のうち、30人が神経性無食欲症と診断されたものの、この15年間に患者数は増加していないと報告しています。また、1989年に香港で過去5年間に神経性無食欲症例は10例しか認めなかったといい、欧米に比べてきわめて少数です。その後、韓国、台湾、中国、インド、シンガポールなどにおいても神経性無食欲症が報告されています。2000年に入ってから、ジャマイカで11例の神経性無食欲症や神経性大食症の症例が、またアフリカ西部のガーナにおいても10例の神経性無食欲症の症例がいたことを報告しています。
日本における疫学調査
日本における摂食障害は、アジア諸国のなかでは早く、1956年ころから神経性無食欲症の症例が報告されています。患者さんの特徴としては、腹部膨満感や胃部不快感によって食事量が低下して著しい痩せ状態に陥り、その原因は成熟拒否と考えられ、痩せ願望や肥満恐怖についての報告はありませんでした。しかし、1960年代に入ってから痩せ願望や肥満恐怖を中心とした摂食量減少による神経性無食欲症が18例報告されています。1977年には、厚生省特定疾患調査研究班がつくられ、神経性無食欲症の臨床的統計的研究がスタートし、診断基準も作成されました。その結果、施設の平均患者数は1976～1981年の5年間で、外来患者数が8.1人から16.0人に増え、入院患者数では2.8人から4.5人と、約2倍の増加が認められました。
さらに同研究班は、全国各地で女子生徒の神経性無食欲症の有病率を調査した結果、中学生で10万人あたり30～80人、高校生で50～100人で、これは1,000～2,000人に1人の有病率であることがわかりました。また、研究班は女子生徒を対象に「痩せ願望率」も調査しており、「減量のため、努力したことがある」の質問に対し、大分県では37.1％の女子高校生が「ある」と答えたのに対して、東京都では48.3％の女子高校生が「ある」と答えて、有意に多かったと報告しています。また、標準体重より10～20％痩せている人に聞いたところ、44.9％の人が「もっと痩せたい」と答えており、さらに標準体重より20％以上も痩せている羸痩（るいそう＝極端な痩せ）者においても、5.6％の人が「なお痩せたい」と思っていることが報告されています。
神経性大食症については、気晴らし食いをする患者さんが見られるようになり、一方、意図的な嘔吐、下剤や痩せ薬の乱用などは、神経性無食欲症患者にみられました。1985年ころからは、正常体重で大食を呈する症例報告がなされています。この頃に行われた都内の女子高校生、女子短大生、女子大生などを対象にした気晴らし食いの調査報告では、女子高校生で7.5％、女子大性で8.3％、女子体育大生では33.8％に気晴らし食いが認められたとしています。また神経性無食欲症や神経性大食症の診断基準のどこにも当てはまらない摂食障害患者さんを「特定不能の摂食障害」と呼んでいます。この中で「むちゃ食い障害」（BED）の人が増えていますが、この生涯有病率は成人女性の3.5％、成人男性の2.0％といわれ、増加傾向にあります。またむちゃ食い障害は、肥満患者の約3分の1にみられ、白人にも黒人にも見られます。
いずれにしても、思春期発症例には痩せ願望や肥満恐怖が中核症状として存在していたことは確かなようです。また摂食障害の若年発症例も多くなっています。日本においては、小児科領域からの報告で、早いものは7歳で発症しています。思春期前の臨床像は、概して非定型の場合が多いですが、11歳を超えると典型的な神経性無食欲症を呈するといわれます。13歳以下で発症した女性24人の場合の患者背景についての報告があります。それによると、調査時の年齢は12～20歳（平均年齢は15歳）、初発年齢は13～14歳（平均年齢は13.3歳）、罹患期間は0.2～8年（平均年は1.6年）で、入院でみると7人に入院歴があり、このうち5人が1回、1人が2回、1人が6回でした。学歴等では、1人が小学生、17人が中学生、5人が高校生、1人が高校中退で無職であったと報告しています。このように、日本における摂食障害の患者数は全体的に増加傾向にあり、他のアジア諸国やアメリカやヨーロッパ諸国を除く国々と比較してもはるかに高い確率になります。